Вакцины от ВПЧ: варианты по возрасту и числу типов вируса

Когда врач произносит фразу «рекомендую вакцинацию против ВПЧ», пациент чаще всего вспоминает, что где-то слышал о двух препаратах, а потом замечает, что на полке или в прайсе кабинета фигурируют вакцины с разными числами в названии — на два типа, на четыре, на девять. И начинается тревожное сравнение: что лучше, что надёжнее, не опоздала ли я с решением. Этот вопрос по-настоящему важен, потому что вакцины против ВПЧ (вируса папилломы человека) — это не выбор «хорошо или плохо», а выбор конкретного охвата и конкретной схемы, которые зависят от возраста и от того, что именно зарегистрировано в вашей стране. Давайте разберёмся спокойно и по шагам.

Чем отличаются вакцины на 2, 4 и 9 типов ВПЧ

Самое простое и самое полезное, что можно усвоить сразу: вакцина защищает не от «ВПЧ вообще», а от определённых типов вируса, которые она содержит. Отсюда и числа.

Бивалентная (двухвалентная) вакцина направлена против типов 16 и 18. Эти два типа считаются высокорисковыми онкогенными — то есть именно они чаще всего связаны с развитием рака шейки матки, а также рака заднего прохода и некоторых других злокачественных опухолей. Если в названии или описании препарата вы видите «bivalent» или упоминание именно 16 и 18 — это она.

Квадривалентная (четырёхвалентная) вакцина содержит типы 6, 11, 16 и 18. Здесь к двум «онкогенным» типам добавляются 6 и 11, которые не вызывают рак, но зато являются основными виновниками аногенитальных кондилом — тех самых остроконечных бородавок, которые доставляют массу неприятных ощущений и являются одной из самых частых причин обращения к дерматовенерологу.

Девятивалентная вакцина защищает сразу от девяти типов: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. К «классической четвёрке» здесь присоединяются ещё пять типов, которые тоже относятся к высокому риску, но встречаются реже 16 и 18. Именно эта вакцина даёт самый широкий охват из всех существующих вариантов.

Не бывает «плохой» вакцины от ВПЧ — бывает более узкий и более широкий охват типов вируса, и оба варианта защищают от главного риска.

Для понимания масштаба охвата можно посмотреть на цифры, которые ВОЗ приводит для Европейского региона. По этим данным, типы 16 и 18 (то есть охват бивалентной вакцины) отвечают примерно за 71% случаев рака шейки матки, а с учётом подтверждённой перекрёстной защиты (когда вакцина даёт дополнительную защиту от близких по структуре типов) этот показатель может доходить до 84%. Квадривалентная вакцина покрывает типы, связанные с 84% случаев, а девятивалентная — с 90%. Что касается кондилом, то типы 6 и 11, входящие в квадри- и девятивалентные вакцины, связаны с 90% аногенитальных бородавок.

Эти проценты важно правильно понимать. Они показывают, какую долю случаев рака шейки матки в популяции Европейского региона в целом могут предотвратить вакцины соответствующего типа. Но это не означает, что индивидуальный риск именно вашего случая будет равен 71% или 90%. Конкретные цифры зависят от региона, эпидемиологической ситуации и других факторов — и переносить их на любую страну или на конкретного человека некорректно. Однако общая закономерность понятна: чем шире охват типов, тем больше случаев потенциально покрывается.

Для наглядности — компактное сравнение трёх вариантов:

Как видите, разница между квадри- и девятивалентной вакцинами по защите от кондилом отсутствует — обе покрывают 6 и 11. Разница — в охвате ракоассоциированных типов: от 84% до 90%. А бивалентная вакцина кондиломы не покрывает вовсе, зато при этом надёжно защищает от двух главных «виновников» рака.

Что означают проценты охвата и пределы их трактовки

Отдельно стоит оговориться с цифрами из таблицы ВОЗ, потому что с ними связано несколько типичных заблуждений.

Во-первых, эти проценты описывают популяционный охват — то есть какую долю всех случаев рака шейки матки в данном регионе могут предотвратить вакцины, содержащие соответствующие типы. Это не гарантия для конкретного человека: никто не может заранее сказать, каким именно типом ВПЧ он заразится — или заразится ли вообще. Но чем шире охват, тем больше типов вируса закрыто «на входе», и тем меньше шанс, что именно тот опасный тип проскочит мимо вакцины.

Во-вторых, разница между 84% и 90% — это не разница между «хорошей» и «плохой» вакциной. Обе квадри- и девятивалентные вакцины надёжно защищают от типов 16 и 18, которые отвечают за подавляющее большинство случаев рака. Дополнительные типы в девятивалентной вакцине (31, 33, 45, 52, 58) — это расширение охвата, но не принципиальное изменение эффективности против самого опасного.

В-третьих, эти проценты приведены для Европейского региона ВОЗ и не должны автоматически переноситься на любую другую страну. Эпидемиологическая картина ВПЧ различается по регионам, и в другом регионе соотношение типов может быть другим. Поэтому, когда вы слышите «вакцина X защищает от Y% случаев», всегда стоит уточнить, к какому региону относятся эти цифры.

Как возраст первой дозы влияет на схему вакцинации

Теперь перейдем к второй важной части — к числу доз и срокам. И здесь ключевую роль играет возраст, в котором начинается вакцинация.

По рекомендациям CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний США) ситуация выглядит следующим образом:

• Начало вакцинации в 9–14 лет. В этом случае обычно достаточно двух доз с интервалом от 6 до 12 месяцев между первой и второй. Однако если интервал составляет менее 5 месяцев, CDC рекомендует ввести третью дозу — слишком короткий перерыв может не обеспечить достаточного иммунного ответа.
• Начало вакцинации с 15 лет. Стандартная схема — три дозы: первая — в момент начала, вторая — через 1–2 месяца, третья — через 6 месяцев. Такая схема связана с тем, что в более старшем возрасте иммунная система формирует ответ несколько иначе, и для надёжной защиты требуется дополнительная стимуляция.
• Иммунокомпрометирующие состояния (состояния, при которых иммунитет ослаблен — например, ВИЧ-инфекция, приём иммуносупрессивной терапии). Для таких людей CDC рекомендует трёхдозовую схему даже при начале вакцинации в 9–14 лет.

Схема вакцинации по возрасту, согласно CDC, для наглядности:

1. Первая доза — в возрасте 9–14 лет (рекомендуемый плановый возраст — 11–12 лет).

2. Вторая доза — через 6–12 месяцев после первой.

3. Третья доза — требуется, если интервал между первой и второй дозой был менее 5 месяцев; при начале с 15 лет и старше — третья доза вводится в месяц 6 по стандартной схеме.

Обратите внимание: в США вакцинацию можно начать уже с 9 лет, хотя плановой рекомендацией является возраст 11–12 лет. Возрастной добор (catch-up) — то есть догоняющая вакцинация — рекомендуется всем непривитым или недостаточно привитым людям до 26 лет.

Одна или несколько доз: подход ВОЗ и отличие от инструкции препарата

Здесь начинается самая интересная часть — там, где рекомендации ВОЗ и CDC могут расходиться, и это нормально.

ВОЗ в своём позиционном документе от декабря 2022 года допускает более гибкие схемы для некоторых возрастных групп. Для девочек 9–14 лет и девочек и женщин 15–20 лет ВОЗ допускает одну или две дозы. Для женщин старше 21 года ВОЗ указывает на необходимость двух доз с интервалом в 6 месяцев. Людям с иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией ВОЗ рекомендует как минимум две дозы, а при возможности — три.

Разница с CDC объясняется тем, что ВОЗ рассматривает рекомендации с позиции общественного здравоохранения — то есть с учётом того, что в странах с ограниченными ресурсами одна доза может обеспечить значительную защиту и охватить большее число людей. А CDC, ориентируясь на ситуацию в США, придерживается более консервативного подхода с двумя или тремя дозами.

При этом важно понимать: рекомендации ВОЗ по схемам вакцинации могут быть off-label (вне инструкции препарата) — то есть не совпадать с той схемой, которая указана в упаковке конкретной вакцины. Это не значит, что такая схема неверна или опасна; это значит, что ВОЗ предлагает подход, основанный на данных эффективности и возможности охвата, который может отличаться от регистрируемых в конкретной стране инструкций. Национальные клинические рекомендации и инструкции конкретного препарата имеют приоритет при принятии решения.

ВОЗ предлагает гибкие схемы для общественного здравоохранения, CDC — консервативные для конкретной страны; оба подхода доказательны, но различаются по контексту.

Почему доступность вакцин нужно проверять по стране

Отдельная и очень практическая тема. ВОЗ прямо указывает, что национальные регуляторы определяют, какие вакцины зарегистрированы и доступны в конкретной стране. Поэтому сравнение вариантов «на бумаге» не всегда отражает реальную доступность.

Например, в США с конца 2016 года для применения доступна только девятивалентная вакцина — вакцинация квадривалентной или бивалентной там не проводится. Но это относится именно к США: в других странах доступность может быть совершенно иной. В некоторых странах зарегистрированы бивалентные и квадривалентные вакцины, в других — только одна из них, в третьих — несколько вариантов. Не стоит считать, что девятивалентная вакцина — «единственный правильный выбор во всём мире»: это утверждение верно только для США.

Перед принятием решения о вакцинации полезно уточнить у врача или в кабинете вакцинации:

• какие конкретно препараты зарегистрированы и доступны в вашей стране;
• какие схемы дозирования предусмотрены инструкцией к данному препарату;
• какие возрастные ограничения действуют по местным правилам;
• какие национальные рекомендации действуют для вашего возраста и состояния здоровья.

Взрослые 27–45 лет: решение вместе с врачом

CDC не рекомендует вакцинацию всем подряд в возрасте от 27 до 45 лет. Причина объяснима: в этом возрасте многие люди уже инфицированы теми или иными типами ВПЧ, и потенциальная польза от вакцинации в среднем ниже, чем в подростковом возрасте. Однако это не запрет —CDC допускает индивидуальное решение по вакцинации в этом возрастном диапазоне, которое принимается совместно с врачом с учётом конкретных обстоятельств: образа жизни, состояния здоровья, истории инфекций.

Если вы в этом возрасте и всё ещё не привиты, не стоит отчаиваться и не стоит считать, что «уже поздно». Просто это решение требует более взвешенного подхода и консультации со специалистом, который сможет оценить, насколько актуальна вакцинация именно для вас.

Важно помнить: вакцина не лечит

Это один из самых частых вопросов, и ответ на него однозначен. Вакцины против ВПЧ предназначены для профилактики — то есть для предотвращения новой инфекции. Они не лечат уже имеющуюся инфекцию ВПЧ, не устраняют существующие предраковые изменения и не лечат уже возникшее заболевание. Если вирус уже присутствует в организме, вакцина не избавит от него. Поэтому вакцинация имеет смысл до контакта с вирусом — это и объясняет рекомендации начинать вакцинацию в подростковом возрасте.

И ещё один важный момент: вакцинация не отменяет необходимость скрининга рака шейки матки. Даже полностью привитые женщины должны проходить регулярные осмотры и цитологические исследования — вакцина покрывает не все типы ВПЧ, а значит, скрининг остаётся важным инструментом профилактики.

Что уточнить у врача: памятка

Подведём итог в виде короткой памятки, которую можно взять с собой на приём:

1. Какой тип вакцины доступен в вашей стране и в конкретной клинике — двухвалентная, четырёхвалентная или девятивалентная.

2. Сколько доз вам нужно по национальным рекомендациям и по инструкции к выбранному препарату — это зависит от вашего возраста на момент первой дозы.

3. Какой интервал между дозами указан в инструкции — если интервал слишком короткий, может потребоваться дополнительная доза.

4. Есть ли у вас состояния, которые влияют на схему (иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, приём иммуносупрессивной терапии) — это может менять количество доз.

5. Вам ли показана вакцинация сейчас, если вам больше 26 лет — это индивидуальное решение, которое принимается вместе с врачом.

Вакцинация против ВПЧ — это не экстренная мера и не паническая реакция на угрозу. Это спокойное, обоснованное решение, которое можно принять в любое подходящее время, понимая, за что именно вы платите (охватом типов) и сколько доз вам нужно (по возрасту и схеме). Главное — не откладывать вопрос и не пытаться разобраться в нём в одиночку: врач поможет выбрать вариант, который соответствует именно вашей ситуации.